Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży

by Ryszard Andrzejak
(Gabinet Wrocław Abrahama)

W tym wideo opowiem o nadciśnieniu tętniczym w ciąży. Cześć! Po wielomiesięcznej przerwie po raz trzeci mówi Ryszard Andrzejak.

Czy wiesz, że nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym schorzeniem kardiologicznym u kobiet w ciąży.

---

Rozpoznaje się je jeżeli wartości ciśnienia tętniczego przekraczają granice 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego w dwóch pomiarach
wykonanych w odstępie co najmniej 6 godzin. Pomiaru należy dokonywać w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku. Jednak najbardziej przydatną metodą w diagnozowaniu NT u kobiet w ciąży wg najnowszych wytycznych ESC/ESH jest całodobowe monitorowanie wartości ciśnienia tętniczego (ABPM). Badanie holterowskie jest szczególnie zalecane u kobiet z
cukrzycą, upośledzoną funkcją nerek i nadciśnieniem tzw. wysokiego ryzyka.

---

Wyniki z badania holterowskiego mają większą wartość niż pomiary tradycyjne dla oceny przebiegu ciąży, przedwczesnego porodu, proteinurii czy też urodzeniowej masy dziecka.

Czynnikami ryzyka wystąpienia NT są:

*wiek poniżej 18 lat i powyżej 35 lat

*pierwsza ciąża i pierwszy poród

*przebycie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki u matki lub siostry pacjentki

*ciąża wielopłodowa i wielowodzie

*uogólniony obrzęk płodu i zaśniad groniasty

: choroby takie jak: cukrzyca, NT samoistne lub wtórne, schorzenia nerek,

toczeń rumieniowaty układowy

---

NT u kobiet w ciąży jest wg ESH i ESC sklasyfikowane na 4 typy:

1/ NT wcześniej istniejące tzw. nadciśnienie przewlekłe rozpoznawane przed ciążą lub do 20 tygodnia ciąży; zwykle utrzymuje się powyżej 42 dni po porodzie

2/NT ciążowe rozwijające się po 20 tygodniu ciąży, zwykle ustępujące w ciągu 42 dni. Jeżeli pojawi się białkomocz powyżej 300 mg/l lub 500 mg/dobę jest określane jako stan przedrzucawkowy

3/NT wcześniej istniejące z nałożonym nadciśnieniem ciążowym z
białkomoczem­ nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące z dalszym wzrostem ciśnienia tętniczego i białkomoczem powyżej 3 g/dobę po 20 tygodniu ciąży

4/NT niesklasyfikowane przed porodem­ początek po 20 tygodniu ciąży,wcześniejsze wartości ciśnienia są nieznane
Częstość występowania NT wzrasta w związku z coraz późniejszym
wiekiem matek, większą częstością ciąż mnogich, powszechnym stosowaniem antykoncepcji doustnej, narastającą częstością nadwagi i otyłości.

---

Choroba ta jest powikłaniem 5-­10% wszystkich ciąż ( w Polsce około 30 tys. przypadków rocznie), powodując zwiększenie chorobowości i śmiertelności matek i noworodków. Za większość negatywnych następstw NT odpowiedzialny jest stan przedrzucawkowy i rzucawka. U podłoża stanu przerzucawkowego leży wiele mechanizmów patogenetycznych, których nie będę tutaj omawiał.

---

Obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany. Stan ten częściej pojawia się u kobiet z NT przewlekłym, z chorobami nerek, cukrzycą, zespołem fosfolipidowym, otyłością i w przypadku ciąży mnogiej. Rzucawka zaś to drgawkowe stadium stanu przedrzucawkowego, ale zawsze należy wykluczyć inne przyczyny drgawek np. padaczkę, tężyczkę, guz mózgu, tężec, mocznicę cz też udar. Leczenie farmakologiczne ma na celu zapobieganie rzucawce i innym poważnym powikłaniom stanu przedrzucawkowego. (Celem zapobieżeniu wystąpienia drgawek rzucawkowych podaje się siarczan magnezu.) Leczenie łagodnych i umiarkowanych postaci stanu przedrzucawkowego to utrzymywanie optymalnych wartości ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym unikaniu gwałtownego obniżenia jego wartości.

---

Leki nie powinny zmniejszać rzutu serca, wpływać rozluźniająco na naczynia krążenia maciczno-­łożyskowego i nie powodować istotnych skutków ubocznych u ciężarnej i płodu.W stanie przedrzucawkowym z łagodnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym leki nie powinny być stosowane. Wskazaniem do leczenia jest wartość RR rozkurczowego powyżej 100 mm Hg

Pamiętaj, że ciśnienie skurczowe równe lub powyżej 170 mm Hg lub rozkurczowe równe lub powyżej 110 mm Hg stanowi bezpośrednie zagrożenie dla matki i dziecka i wymaga hospitalizacji.

---

Przy ustaleniu wskazań do farmakoterapii (RR powyżej 150/100 mm Hg) stosujemy najczęściej tzw. leki podstawowe tj.: metyldopę 1 g na dobę (dawka podtrzymująca 1­4 g/dobę),

oraz labetalol 300 do 1600 mg na dobę. Blokery kanału wapniowego są lekami drugiego rzutu (zwłaszcza nifedypina 40 do 80 mg na dobę, ale też felodypina czy werapamil). Zastrzeżenia wobec antagonistów wapnia dotyczą stosowania w I trymestrze ciąży ze względu na zwiększone ryzyko występowania wad u płodów. Inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany są
bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na działanie teratogenne.

---

Jak w praktyce leczyć bezpiecznie? Jeśli podstawowe leki nie dają efektu. W wybranych przypadkach można stosować prazosynę, klonidynę oraz dihydralazynę ( zwłaszcza a terapii skojarzonej w przypadku ciężkiego przewlekłego i wywołanego ciążą nadciśnienia, jednak nie powinno się jej stosować w I trymestrze ze względu na ryzyko wystąpienia zbyt małej masy urodzeniowej noworodka).

---

Betablokery typu propranolol , atenolol czy metoprolol są stosowane w wyjątkowych przypadkach i głównie w monoterapii nadciśnienia w stopniu lekkim, nie powinno się ich stosować w I trymestrze ze względu na ryzyko wystąpienia zbyt małej masy urodzeniowej noworodka. Diuretyki tiazydowe nie powinny być stosowane przez kobiety ciężarne. Wyjątkiem jest sytuacja, w której u pacjentki występuje nadciśnienie tętnicze wrażliwe na sód oraz zaburzenia funkcji lewej komory serca.

---

Jak więc widzimy konieczna jest indywidualizacja leczenia i pamiętać musimy nie tylko o zdrowiu matki ale też o utrzymaniu ciąży i zdrowiu dziecka. Na koniec kilka słów o leczeniu niefarmakologicznym NT w ciąży:

---

1/ dieta winna być lekkostrawna, bogata w witaminy, mikroelementy, białko i substancje odżywcze. Kobietom w
ciąży nie jest zalecane ograniczanie soli w diecie z wyjątkiem kobiet z nadciśnieniem
sodowrażliwym;

2/aktywność fizyczna zarówno zawodowa jak i domowa winna być ograniczona;

3/obowiązuje bezwzględny zakaz palenia tytoniu i spożywania alkoholu; 4/zaleca się też

długotrwały odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku; 5/przeciwskazaniem w ciąży jest też zmniejszanie masy ciała.

---

Wybór postępowania niefarmakologicznego i farmakologicznego należy do lekarza. Kluczowym pozostaje stopień nadciśnienia, zaawansowanie ciąży oraz obecność płodowych i matczynych czynników ryzyka.

Mówił Ryszard Andrzejak, do zobaczenia wkrótce.

---

Strona 3 z 3
1 z 3
Wideo 3.odt
Wyświetlanie Wideo 1.odt.